Anamnesis · UNO PORCIENTO CLUB

01 Datos Personales

Nombre completo *

Fecha de nacimiento *

Edad

Sexo biológico *

Masculino Femenino Prefiero no decir

Estado civil

Teléfono *

Correo electrónico *

Contacto de emergencia — nombre y teléfono

02 Trabajo y Actividad Diaria

Ocupación

Horas de trabajo por semana

Menos de 20 hs 20 – 40 hs 41 – 60 hs Más de 60 hs

¿Cómo es tu trabajo principalmente?

03 Datos Físicos y Salud

Peso actual (kg)

Estatura (mts)

Peso deseado (kg)

¿Cuándo fue tu último control médico?

¿Algún familiar tuvo ataque al corazón antes de los 50 años?

¿Has tenido operaciones importantes?

¿Tienes alguna enfermedad diagnosticada en el último año?

Sí No

¿Tienes dolores frecuentes sin consultar al médico?

¿Tomas medicamentos actualmente?

Sí No

¿Tomas suplementos o vitaminas?

Sí No

¿Sigues alguna dieta actualmente?

Sí, con nutricionista Sí, por mi cuenta No

¿Cuántas veces comes al día?

¿Desayunas?

Sí No A veces

¿Tienes varices prominentes?

Sí No

04 Estilo de Vida y Actividad Física

¿Fumas?

Sí Ocasionalmente No

¿Has practicado deportes de forma competitiva?

Sí No

¿Tienes experiencia entrenando con pesas?

Sí No

¿Realizas ejercicio con regularidad actualmente?

Sí No

05 Objetivos de Entrenamiento

¿Cuál es tu objetivo principal? (máximo 2 opciones)

Selecciona hasta 2

Aumentar masa muscular Tonificar / Endurecer Bajar de peso Sentirme mejor Prescripción médica Otro

05B ¿Cómo nos conociste?

¿Cómo te enteraste del servicio?

📱 Redes Sociales 🤝 Un/a amig@ 🔍 Google Otro

06 Cuestionario Cardiovascular · PAR-Q

Este cuestionario evalúa posibles riesgos cardiovasculares antes de iniciar un programa de ejercicio.

¿Tu médico te ha dicho que tienes problemas cardíacos?

Sí No

¿Sientes dolor en el pecho durante la actividad física?

Sí No

¿Te mareas o te cansas excesivamente con frecuencia?

Sí No

¿Te han diagnosticado presión arterial alta?

Sí No

¿Tienes algún problema en huesos o articulaciones que pueda empeorar con el ejercicio?

Sí No

¿Existe alguna razón física por la que NO deberías hacer ejercicio?

Sí No

¿Tienes más de 65 años y no estás habituado al ejercicio?

Sí No

07 Consentimiento

Nombre completo (firma digital) *

RUT / DNI *